若木研同窓会 連絡先確認
ここで収集する個人情報の取り扱いについて
若木研同窓会の連絡のみに使用します。
若木守明先生および若木研同窓会「若木守明教授退職記念パーティー」実行委員が管理します。
同窓会メンバー間の情報開示は考えていません。
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性別
男性
女性
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郵便番号
(半角数字)
(例: 123-4567)
(郵便番号を入力すると、住所が自動的に入力されます。)
都道府県名
(選んでください)
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
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静岡県
愛知県
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滋賀県
京都府
大阪府
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和歌山県
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広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
電話番号
(半角)
(例: 012-345-6789)
FAX番号
(半角)
(例: 012-345-6789)
e-mail
(半角)
希望する連絡方法
e-mail
可
/
不可
電話
可
/
不可
郵便
可
/
不可
FAX
可
/
不可
(経費を抑えるため、e-mail での連絡にご協力をお願いします。)
学部卒業年度
(選んでください)
1975年
1976年
1977年
1978年
1979年
1980年
1981年
1982年
1983年
1984年
1985年
1986年
1987年
1988年
1989年
1990年
1991年
1992年
1993年
1994年
1995年
1996年
1997年
1998年
1999年
2000年
2001年
2002年
2003年
2004年
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
2011年
2012年
在学中の研究室
(若木研と交流の深い皆様からのご連絡を歓迎します。)
現在の所属 (企業など)
所属先郵便番号
(半角数字)
(例: 123-4567)
(郵便番号を入力すると、住所が自動的に入力されます。)
所属先都道府県名
(選んでください)
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
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福井県
山梨県
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岐阜県
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所属先住所
所属先電話番号
(半角)
(例: 012-345-6789)
通信欄
(若木先生もご覧になりますので、よろしければ一言お願いします。)